20 May, 2012
Søknadskjema
Foreldre Foreldre Navn på foreldre: feltene må fylles ut. Fødselsdato:JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 Familie:feltene må fylles ut. Adresse:feltene må fylles ut. Kontakt Telefon /faks:feltene må fylles ut. Ext. E-mail:feltene må fylles ut. Mobiltelefon: BarnetBarn Navn på barn:feltene må fylles ut. Høyde, vekt, fødselsdato:feltene må fylles ut. Språk som snakkes av barnet: Principal diagnose:feltene må fylles ut. Samtidig diagnose:feltene må fylles ut. Medisinsk behandling: (Hvilke medisiner brukes, i hvilke doser, hvor ofte, hvor lenge, hva er resultatene) Behandlende lege(r) - Navn, telefon, arbeidssted: Historien om sykdommen (behandling, sykehusinnleggelse, operasjon, etc.): Hva slags rehabilitering, utdanningsprogrammer har tidligere vært (går nå): Har hun/han en allergisk reaksjon?(hva slags type): Beskriv styrker og svakheter hos barnet: Den fysiske tilstanden til barnet: Kan holde hodet:Ja Nei Kan holde sine egne undersåtter:Ja Nei Kan sitte:Ja Nei Kan stå:Ja Nei Kan gå:Ja Nei Er det en synshemming, hørselshemming:Ja Nei Er det epileptiske anfall:Ja Nei Sosiale ferdigheter Sosiale ferdigheter Jeg er vant til å gå på toalett: Ja Nei Kan holde øyekontakt: Ja Nei Kan kommunisere: Ja Nei Hvordan kommunisere med andre(gjennom bevegelser, lyder, ord,setninger, etc.): Beskriv nivået på utvikling av tale(lager lyder, bruker gester,bruker ord): Forstår barnet tale: Ja Nei Reagerer barnet på navnet sitt: Ja Nei Kan følge enkle instruksjoner: Ja Nei Grunnleggende ferdigheter -lesing, skriving, regning,kunnskap former, farger, etc.: Ja Nei AdferdAdferd Er resultatene av aggresjon fysiskaggresjon mot andre? (angi hvilken): Er resultatene autoagressive? Ja Nei I hvilke situasjoner kan det oppståmanifestasjon av aggresjon ellerautoagressivitet: Blir barnet bekymret ved separasjonfra foreldre: Ja Nei Beskriv hvordan barnet gjør detklart hva han/hun ønsker: Beskriv hva slags aktiviteter sombarnet liker best: Beskriv hva barnet foretrekker sommat, leker, trening: Hvorvidt pasienten er følsom for høye lyder: Ja Nei VannmiljøetVannmiljøet Er det en frykt for vann: Ja Nei Beskrive opplevelsen av å værei vannet: Beskriv nivået på svømmeferdigheter: Kan barnet bruke svømmebelte,svømmedrakt osv: Ja Nei Har barnet erfaring fra svømmingi basseng: Ja Nei Hvordan reagerer barnet på svømmingi dype basseng: Kommunisere med dyrKommunisere med dyr Har barnet erfaring med dyr? Hva slags?Hvordan reagerer barnet? Har barnet erfaring med delfinterapi?Beskriv tidligere erfaringer. Generell spørsmål Generelle spørmål Navn på ledsager/ledsagere Dato for ønsket opphold Hvor mange terapi-sesjøner ønsker du? Dine forventninger til delfinterapi-behandlingen? Hvor fant du informasjonen om oss?
Adresse:
Kontakt Telefon /
faks:
Mobiltelefon:
Kan holde øyekontakt:
Hvordan kommunisere med andre
(gjennom bevegelser, lyder, ord,
setninger, etc.):
Beskriv nivået på utvikling av tale
(lager lyder, bruker gester,
bruker ord):
Kan følge enkle instruksjoner:
Grunnleggende ferdigheter -
lesing, skriving, regning,
kunnskap former, farger, etc.:
Er resultatene av aggresjon fysisk
aggresjon mot andre? (angi hvilken):
I hvilke situasjoner kan det oppstå
manifestasjon av aggresjon eller
autoagressivitet:
Blir barnet bekymret ved separasjon
fra foreldre:
Beskriv hvordan barnet gjør det
klart hva han/hun ønsker:
Beskriv hva slags aktiviteter som
barnet liker best:
Beskriv hva barnet foretrekker som
mat, leker, trening:
Hvorvidt pasienten er følsom
for høye lyder:
Beskrive opplevelsen av å være
i vannet:
Beskriv nivået på svømmeferdigheter:
Kan barnet bruke svømmebelte,
svømmedrakt osv:
Har barnet erfaring fra svømming
i basseng:
Hvordan reagerer barnet på svømming
i dype basseng:
Har barnet erfaring med dyr? Hva slags?
Hvordan reagerer barnet?
Har barnet erfaring med delfinterapi?
Beskriv tidligere erfaringer.
Navn på ledsager/ledsagere
Dato for ønsket opphold
Hvor mange terapi-sesjøner
ønsker du?
Dine forventninger til delfinterapi-
behandlingen?
Hvor fant du informasjonen
om oss?
